Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar, e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na Saúde Suplementar, se dá durante a internação hospitalar (abrangido o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), e naqueles relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS. É a interpretação dos arts. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN n. 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN n. 465/2021).

As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei n. 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.

A previsão legal do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN n. 310/2012 da ANS.

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

De acordo com a RN n. 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época dos fatos (hoje, RN n. 465/2021), a qual atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, medicamento de uso domiciliar é aquele prescrito pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

No caso, o medicamento “Viekira Pak”, indicado para o tratamento da Hepatite-C virótica crônica, é de uso oral. De fato, é um fármaco constituído por comprimidos, os quais podem ser ingeridos em domicílio.

Logo, como o tratamento medicamentoso é realizado em ambiente externo ao de unidade de saúde (uso domiciliar), não há como afastar a limitação do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, que, por sua vez, foi também prevista contratualmente.

Fonte: STJ, REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 27/04/2021.